Til hvem, når og hvorfor det er nødvendig å fjerne mandler eller om tonsillektomi

Kanskje, i klinikken FOR ØNH-sykdommer, er den mest kjente og populære operasjonen mandelektomi, eller, som de sier, fjerning av kjertlene. Titusenvis av pasienter gjennomgår dette kirurgiske inngrepet årlig, både barn og voksne (men sjeldnere). I Sovjettiden var det en vanskelig og blodig operasjon, som ble ledsaget av smerte, frykt og enda mer smertefull forventning om denne operasjonen.

Siden da har 40 år gått, og metodene for kirurgisk inngrep har endret seg dramatisk. Men siden foreldre, og de voksne som anbefales å fjerne mandlene, har mange spørsmål, og de ikke alltid kan stilles i en rolig atmosfære, og lytte til svarene fra EN ØNH-lege, foreslås det å lese denne teksten. Det vil bidra til å svare på mange spørsmål. Og først av alt, la oss finne ut hvorfor vi trenger mandler, og hva de er. Først etter det blir det lettere å forstå hvorfor de blir slettet.

Hva er mandler?

Mandlene, eller palatin mandlene, er en del av lymfoidvevet som omgir svelget i en ring. I vitenskapelige termer kalles denne ringen Pirogov-Waldeyer pharyngeal ring, eller med andre ord lymfoepitelringen.

Immunsystemet, som beskytter oss mot mikrobiell og viral aggresjon fra omverdenen, består av sentrale og perifere immunorganer. De viktigste styrende organene for immunitet er den røde benmargen og tymus, eller tymuskjertelen, som er veldig aktiv i barndommen. Noen organer av immunitet er plassert på periferien. Dette er mange lymfeknuter som kommuniserer med lymfekar, så vel som lymfoidvev, som i form av klynger forekommer i hulrommene i kroppen vår i kontakt med omverdenen. Så i tykktarmen er det lymfoide follikler, og ved inngangen til svelget er det en lymfoepitelial beskyttelsesring. Denne ringen er et av immunitetsorganene, plassert i periferien, i «beskyttelsesuret». Og kjertlene representerer en betydelig del av denne ringen.

I tillegg til kjertlene, eller to palatine mandler, tonsilla palatina, inkluderer denne ringen svelget, lingual, to tubal mandlene og en liten mengde lymfoid vev på baksiden og sideveggen av svelget.

Palatine mandler, eller mandler, er ordnet på en spesiell måte. De er rikt forsynt med blodkar, dekket med epitel på toppen, som danner mange spesielle groper, eller lakuner. Det er disse gropene som har en tendens til å absorbere patogener, patogene og betinget patogene mikroorganismer, restene av døde leukocytter og nøytrofiler som inngikk en kamp med dem og «døde på en kamppost». Derfor kan lacunae i forhold til lav immunitet selv være en kilde til infeksjon hvis de ikke rengjøres godt nok. Sunn mandler i overflod inneholder et stort antall modne lymfocytter, som er i form av klynger. Det er mange plasmaceller og makrofager i mandlene.

Hvorfor trenger vi mandler?

Det er logisk at svelgringen er plassert foran inngangen til svelget, helt i begynnelsen av mage – tarmkanalen. Ved utgangen fra mage-tarmkanalen, i tykktarmen, er det et lignende lymfoidvev som utfører lignende funksjoner. Kjertlene er en immunbarriere, et parret organ som produserer et stort antall lymfocytter. Kjertlene lukker ringen, og de befinner seg på et «strategisk viktig sted» : her krysser luftveiene som går fra nesehulen til strupehodet, og spiserørsveiene som den dannede matklumpen trenger gjennom svelget inn i spiserøret ved hjelp av svelgebevegelser.

Denne posisjonen gjør at kjertlene kan være nesten de første til å reagere på inntreden av forskjellige antigener, bakterietoksiner i kroppen, og slå på mekanismen for aktivering av immunbeskyttelse. Et stort antall plasmaceller tillater syntese av antistoffer, eller immunglobuliner, først og fremst sekretoriske, klasse A, som beskytter slimhinnen, og makrofager er involvert i prosessen med utryddelse av patogene mikroorganismer ved fagocytose.

Det er spesielt viktig at mandlene fungerer som de skal hos barn. Hos babyer er kjertlene fysiologisk, det vil si normalt hypertrofierte, det vil si at de har overdreven utvikling, masse og størrelse i forhold til mandlene hos voksne. Dette er prosessen med aldersutvikling. Tross alt er det hos babyer at immunitet dannes intensivt, og produksjonen av antistoffer begynner. Husk at en av de kritiske periodene for et barns utvikling er alderen da han allerede har sluttet å motta mors antistoffer med morsmelk, og hans egne fremdeles utvikles i utilstrekkelige mengder. Derfor er aldersrelatert hypertrofi av mandlene, så vel som andre organer med perifer immunitet, designet for å redusere denne farlige tidsperioden. Den største størrelsen på mandlene er i en alder av 6-7 år, forresten, dette er alderen med den høyeste forekomsten av forskjellige luftveisinfeksjoner (ARVI), og det er i denne alderen et stort antall forskjellige forebyggende vaksinasjoner forekommer.

Men prosessen med å utvikle immunforsvaret slutter snart, og etter 10 år hos barn begynner størrelsen på mandlene å avta, dette er en normal prosess. I en alder av 16-20 år endres ikke størrelsen på mandlene ytterligere i løpet av livet. Spørsmålet oppstår: hvis mandlene er så viktige, hvis svelgringen står vakt over helsen vår, hvorfor åpne denne ringen ved å fjerne de to viktige og største strukturene i denne ringen? Hvorfor utføre en mandelektomi?

Forresten, for referanse: tonsillektomi er en fullstendig fjerning av mandlene, når det ikke er et eneste stykke av dette organet på hver side. Ganske ofte utføres en annen, mer skånsom type av denne operasjonen, som ganske enkelt kalles en tonsillotomi. I denne typen operasjoner, som utføres hos barn i alderen 3 til 12 år, fjernes mandlene delvis for å etterlate en del av lymfoidvevet som vil utføre noen beskyttende funksjoner.

Hva er skade på mandler?

Konstant immunspenning av mandlene, tilstedeværelsen av bakterielle rester i deres lacunae, provoserer først akutt betennelse, som alle vet i form av angina. Angina kan være av flere typer: fra catarrhal, til follikulær, lacunar, purulent-nekrotisk. Disse typene er vanskeligere. Hvis sår hals gjentas ofte, utløses en autoimmun reaksjon i mandlene når immunforsvaret begynner å rette sin aktivitet mot mandel vevet. Samtidig forverres den beskyttende funksjonen til kjertlene betydelig, og de bakteriene som på grunn av en reduksjon i immunitet i lakunene forble i live, støtter aktivt betennelse, og som et resultat blir akutt angina til en kronisk form, eller til kronisk betennelse i mandlene.

Periodiske eksacerbasjoner av kronisk tonsillitt er ikke så lyse som akutt angina. Imidlertid er det en rekke alvorlige trusler som kan føre til kronisk betennelse i mandlene på bakgrunn av dekompensasjon av immunitet. En begrenset purulent betennelse, den såkalte paratonsillære abscessen, kan utvikle seg, som må åpnes på sykehus.

Men den viktigste trusselen er styrking av den autoimmune reaksjonen, når deres egne antistoffer begynner å angripe sitt eget vev, og samtidig beveger prosessen seg fra mandlene til en rekke organer. Så hos personer med kronisk betennelse i mandlene, spesielt streptokokketiologi, oppstår bindevevsskade, revmatisk polyartritt, systemisk vaskulitt og alt det de gamle legene kalte revmatisme.

Skader på nyrene i nyrene fører til utvikling av glomerulonephritis, hjerteskade forårsaker betennelse i muskelvevet, myokarditt oppstår. Men siden autoimmun patologi er veldig «glad» i bindevev, påvirkes også endokardiet, som danner hjertets fibrøse valvulære apparat. Som et resultat kan ervervede feil utvikle seg.

Det er en patologi i øyets netthinnekar, synet forverres, kronisk betennelse i mandlene forhindrer utvinning fra mange andre inflammatoriske sykdommer, og kan oversette vanlig, akutt lungebetennelse eller akutt bronkitt til en kronisk form. Dermed blir mandlene, som, når de er sunne i en sunn kropp, en kraftig induserer av immunforsvar, påvirket av kronisk betennelse i mandlene, en trussel for hele kroppen.

Indikasjoner for kirurgi

Det er klart at en av de viktigste indikasjonene på kirurgi er kronisk tonsillitt i dekompensasjonsstadiet, eksacerbasjon. Hvis du fjerner mandlene til rett tid, avtar alle autoimmune inflammatoriske prosesser i kroppen, og alvorlige komplikasjoner utvikler seg ikke. Derfor er hovedmålet med å fjerne kjertlene eliminering av et ulmende purulent fokus i svelget, og forebygging av alvorlige komplikasjoner, inkludert indre organer, både smittsomme og allergiske.

Tonsils må fjernes hvis det er:

1. hyppige, gjentatte og alvorlige ondt i halsen, når en høy temperatur stiger, og det varer lenge i form av subfebril etter normalisering av velvære, inkludert i nærvær av allergier mot antibiotika og vanskeligheter med behandling. Frekvensen av angina i dette tilfellet kan overstige 7 episoder per år, og vanligvis forekommer slik tilbakevendende angina med en kraftig økning i cervikale lymfeknuter, i lacunar eller follikulær form;

2. kronisk,» rastløs » betennelse i mandlene. Ja, temperaturen stiger ikke, pasienten kan føle seg bra, men hvis ØNH-legen begynner å undersøke mandlene nøye med faryngoskopi, vil han se at: vevet deres er løst, lakunene forstørres, det er flytende pus og purulente plugger i dem. Du kan også legge merke til at det er arr og vedheft på mandlene fra tidligere sår hals, det er hevelse, som passerer til palatinbuene med fortykning, og det er også en økning i regionale lymfeknuter. Denne typen rastløse mandler, der de forblir konstant, er også en indikasjon på kirurgi;

3. dårlig resultat av angina behandling. Hvis konservativ behandling, inkludert Tonsillor, antibakteriell terapi, immunterapi, vask, viste seg ineffektiv og mislykket;

4. prosessene forbundet med kronisk tonsillitt i indre organer. De kalles metatonsillære, og vi snakket om dem ovenfor. Disse er reumatoid polyarthritis, glomerulonephritis, reumokarditt, kapillarotoksikose, hemorragisk vaskulitt, og alle de sykdommene som nevrologer, kardiologer og reumatologer håndterer. Det er for dem at en pasient med komplisert kronisk tonsillitt vil gå;

5. kronisk tonsillogen sepsis, som diagnostiseres ved å ta blod for sterilitet og hemokultur.

Det er også nødvendig å operere hvis det på bakgrunn av kronisk betennelse i mandlene er en økt hyperfunksjon av skjoldbruskkjertelen med tyreotoksikose, så vel som andre alvorlige komplikasjoner oppstår.

Naturligvis er det nødvendig å fjerne mandlene hvis det under en av episodene med angina var noen komplikasjoner, for eksempel den samme paratonsillar abscessen. Tonsillektomi er direkte indikert hvis det forårsakende middelet er beta-hemolytisk streptokokk gruppe A, «ansvarlig» for den revmatiske prosessen og lanseringen av autoimmune reaksjoner.

Når du ikke skal fjerne mandler: kontraindikasjoner

Men uansett hvor viktig og vektig indikasjonene på operasjonen kan virke, er det alltid nødvendig å sette fakta på motsatt skala. Det er situasjoner når det til tross for behovet for mandelektomi er strengt forbudt å utføre det. Slike kontraindikasjoner kalles absolutt. Disse inkluderer:

1. først av alt, blodsykdommer, ondartede neoplasmer i blodet, nemlig leukemi, akutt og kronisk;

2. redusert blodpropp, som forekommer i form av hemorragisk diatese;

3. kapillarotoksikose i akutt stadium;

4. er medfødte og ervervede vaskulære anomalier på operasjonsstedet, for eksempel aneurismer, vaskulær dysplasi, eller hvis det under undersøkelsen av mandlene merkes at et kar pulserer direkte under slimhinnen. Dette kan føre til alvorlig og ukontrollert blødning med trussel mot livet under operasjonen;

5. aktiv form for lungetuberkulose;

6. alvorlig diabetes mellitus;

7. forverring av psykisk lidelse;

8. dekompensasjon, eller forverring av sykdommer i hjertet, lungesystemet, leveren og nyrene.

Alle andre kontraindikasjoner er relative. Dette betyr ikke at det i de fleste tilfeller er nødvendig å vente litt til situasjonene løser seg «av seg selv», og da vil det være mulig å operere, selv om disse noen ganger er. Relative kontraindikasjoner-dette betyr at hvis legen bestemte seg for å operere, så er det en viss risiko for pasienten, høyere enn hvis det ikke er slike kontraindikasjoner. Men likevel kan en mandelektomi utført raskt i dette spesielle tilfellet gi mye mer fordel enn skade. Og behovet for å rettferdiggjøre kirurgisk inngrep med relative kontraindikasjoner er legens plikt hvis han bestemte seg for å operere. Relative kontraindikasjoner inkluderer:

1. akutte infeksjoner, deres prodromale periode;

2. forverring av kroniske sykdommer i indre organer, ELLER ØNH-organer;

3. tuberkuløs bronkoadenitt (i dette tilfellet vil forberedelse til mandelektomi bli utført sammen med en fisiolog);

4. menstruasjon periode;

5. pustulære hudlesjoner, dermatitt og furunkulose;

6. flere tann karies,

7. hypertensjon og andre tilstander.

Separat bør det sies om diabetes mellitus. Generelt fungerer diabetes ikke som en kontraindikasjon for fjerning av kjertler, og til og med uttalt ketonuri i urinen hos pasienter med diabetes mellitus er en relativ kontraindikasjon. Så snart det er eliminert og sukkernivået reduseres til akseptable tall, kan du betjene. Men fortsatt er alvorlig diabetes mellitus (for eksempel med tilstedeværelse av trofiske magesår, diabetisk fot) en absolutt kontraindikasjon, siden det postoperative såret vil leges ekstremt dårlig.

Generelt må alle slike farlige forhold overføres til remisjonstrinnet i tide. Hvis pasienten har en revmatisk prosess, er det mulig å fjerne kjertlene etter et kurs med betennelsesdempende behandling, på bakgrunn av en forbedring av tilstanden når prosessen overføres til den inaktive fasen. Hvis pasienten har arteriell hypertensjon, hypertensjon, må du først oppnå akseptable blodtrykkstall ved å foreskrive rasjonell hypotensiv terapi, og først da, gjemme seg bak denne terapien, og utføre en mandelektomi. Til slutt, når det er en metatonsillær patologi, løses alt på en strengt individuell basis, sammen med smale spesialister.

Forberedelse og fremdrift av operasjonen

Til tross for at mandelektomi er et mindre kirurgisk inngrep, er det nødvendig å gjennomføre alle nødvendige undersøkelser før operasjonen. Det er nødvendig å bestemme Rh-faktoren og blodtypen, koagulasjonsindikatorer, ta rutinemessige blod-og urintester, ta tester FOR HIV, viral hepatitt B, gjøre en syfilistest, og også ta en utstryk fra orofarynx for å isolere et farlig patogen av difteri fra pasienten, som han kan bære uten sykdommen.

Hvis en mandelektomi er beregnet på et lite barn, bør en brysttomografi gjøres for å utelukke en økning i thymuskjertelen, eller thymus, kalles denne tilstanden thymomegaly. Hvis det er nødvendig å operere et barn, kreves det attest fra distriktsterapeuten om at babyen ikke har vært i kontakt med bærere av infeksjoner hos barn, dette sertifikatet er gyldig i 3 dager.

Klassisk,» blodig » mandelektomi

Klassisk tonsillektomi utføres under lokalbedøvelse, noe som er akkurat slik det ble utført for mange år siden. Intravenøst kan et ganske sterkt beroligende middel bli funnet, for eksempel Relanium Eller Seduxen. Palatalbuene smøres med lokalbedøvelse, for eksempel lidokain. Deretter, ved hjelp av en nål med en sprøyte, injiseres en løsning av lokalbedøvelse og adrenalin i den fremre palatinbuen på tre punkter for å forårsake vaskulær spasme og redusere sannsynligheten for blødning. Infiltrasjon (injeksjon av et bedøvelsesmiddel) i polene i amygdalaen og inn i midten utføres gjennom denne buen.

Når medisinen trer i kraft, blir den fremre armen kuttet, og amygdalaens pol begynner å bli isolert, den tas på tang eller klemmer, så isoleres den til den nedre polen, kuttes av og fjernes med en løkke. På dette tidspunktet begynner det vanligvis å blø, blødningen stoppes med en tamponade. Et blødende fartøy er isolert, en klemme er klassisk påført, og deretter ligaturer. Det samme gjentas på den andre siden, og fjerner den andre mandelen.

Etter operasjonen skal pasienten legges i seng på siden, puten skal være lav, fordi blod kan strømme inn i magen, og forårsake kvalme og oppkast, og pasienten kan inhalere eller aspirere oppkast. Teoretisk sett, med en pasient, spesielt med et barn, må noen være der og kontrollere alt dette, og du må sette en isboble på nakken og skifte den fra den ene siden til den andre. Du kan drikke kaldt vann tidligst seks timer senere. Hele dagen der operasjonen utføres, må du sulte. Fra og med neste dag kan du gi halvflytende mat, og definitivt ikke varmt. Det anbefales å bruke aerosoler ved å spraye et bedøvelsesmiddel i halsen, for eksempel en aerosol med lidokain, Men for mange år siden var det verken aerosoler eller foreldre på avdelingen.

Derfor er alt som et barn kan huske ropene om «ikke rykk», blodet som strømmer fra halsen, og dets konstante spytting i flere timer, og sterke smerter. Andre anbefaler ikke å sovne, mens du må prøve å ikke skitne arkene, fordi vertinne søsteren vil sverge veldig mye.

Alt dette blodige marerittet, dessverre, har ennå ikke vært i fortiden, og brukes aktivt i «fri» medisin, det vil si hvis operasjonen utføres under EN MHI-policy. Men for tiden er det moderne metoder for tonsillektomi, mild og blodløs. Naturligvis kan en voksen pasient også gå for den klassiske metoden for mandelektomi, men hvis vi snakker om barnet ditt, må du først finne ut hvordan han skal opereres, og deretter velge, heldigvis er det mye å velge mellom. Hva tilbyr XXI århundre? Hva har endret seg i forhold til den klassiske mandelektomien, som ikke er mye forskjellig fra akutt militær feltkirurgi?

Moderne, atraumatiske metoder for tonsillektomi

I DET XXI århundre erstattes kirurgens skalpell av helt forskjellige bærere av høy energi, som er tilstrekkelig for separasjon av vev, og samtidig for koagulering av dissekerte kar.

Kald plasmakoblasjon

Et eksempel er den såkalte koblasjonen med kaldt plasma, som genereres av enheten. Det fysiske grunnlaget for plasmaproduksjon er samspillet mellom en elektrolytt og en elektrisk strøm. I dette tilfellet virker plasmaet ekstremt kaldt, og temperaturen overstiger ikke 50 grader. I Vest-Europa og USA begynte denne metoden å bli brukt på slutten av 90-tallet av forrige århundre. Denne operasjonen utføres under generell anestesi, men etter å ha kommet ut av anestesi, er smertesyndromet mye mindre uttalt enn ved klassisk kirurgisk inngrep. Sykehusinnleggelse på sykehus med denne typen mandelektomi varer vanligvis ikke lenger enn to dager.

Laser mandelektomi

I tillegg til koblasjon med kaldt plasma, er laserfjerning av mandler ved hjelp av en infrarød karbonlaser også mulig. Lasereksponering etterlater ikke åpne sår, koagulerer umiddelbart blodkar underveis, forhindrer blødning, og operasjonen kan utføres på poliklinisk basis, på bakgrunn av lokalbedøvelse. Siden denne operasjonen ikke krever sykehus, kan den utføres i to trinn, først fjerne en mandel, og etter noen dager-den andre. I tillegg er laserstråling steril. For ikke å brenne sunt vev varer lasereffekten på mandlene ikke lenger enn 15 sekunder.

Legen ber pasienten trekke pusten dypt og ikke puste, det er på dette tidspunktet, på bakgrunn av et ubevegelig palatingardin, at fjerningen av kjertlene finner sted. I ekstreme tilfeller krever pasienten etter operasjonen observasjon i en til to timer. Siden laserstråling er steril, forekommer sekundær infeksjon og betennelse som regel ikke i gjenopprettingsperioden. Slimhinnen gjenopprettes i løpet av to til tre uker, og for å akselerere regenerering er det nødvendig å skylle munnen, ingen antibakterielle medisiner er nødvendige etter operasjonen.

Naturligvis, i løpet av den første dagen etter operasjonen, får pasienten bare drikke kaldt vann, og neste dag kan du begynne å spise halvflytende homogen, kul grøt eller næringsrike retter med tilsvarende konsistens.

Mulige komplikasjoner

Selvfølgelig er fjerning av kjertlene slett ikke en hulromsoperasjon, ikke en hjerteoperasjon, denne intervensjonen anses som relativt sikker. Imidlertid, med den klassiske metoden, da kirurgen aktivt hadde en skalpell, skjedde blødning også ganske ofte. Samtidig var det noen ganger nødvendig å stoppe blødningen, returnere pasienten til operasjonen igjen, påføre en klemme og ligere fartøyet. Hvis det blødde ikke fra karet, men fra parenkymet, var det nødvendig å gjennomføre en tett tamponade av blødningsstedet, og påføre hemostatiske midler og påføre dem på tampongen. Hvis det er absolutt nødvendig, ved å sette inn en tampong, kan midlertidige palatalbuer sys over den for å fikse den på plass. Ved alvorlig blødning var ligering av den ytre halspulsåren på blødningssiden nødvendig som et nødtiltak.

Naturligvis gjorde utelukkelsen av skalpellen og innføringen av moderne metoder det mulig å utelukke utilsiktede medisinske feil og dyp penetrasjon av skjæreverktøy som ved et uhell kan skade en dypt lokalisert arterie. Samtidig øker risikoen for utilsiktet skade på fartøyet betydelig med lokalbedøvelse, når et barn, eller til og med en voksen, ufrivillig kan rykke, festet på en stol.

Det kan være andre, mer sjeldne komplikasjoner. Dette er forskjellige inflammatoriske prosesser i munnhulen, stomatitt, glittitt eller betennelse i tungen, forekomsten av postoperativt hematom i svelget, eller til og med purulent flegmon i nakken. Nok en gang kan det gjentas at purulente komplikasjoner praktisk talt minimeres med lasereksponering og med mandelektomi ved kald plasmakoblasjon.

Er det mulig å ikke operere?

Det er mulig å ikke operere hvis det ved hjelp av rettidig foreskrevet antibakteriell terapi er vellykket mulig å oppnå lindring av sjeldne episoder av angina, for eksempel hvis angina oppstår en til to ganger i året, på bakgrunn av forkjølelse, hypotermi, og de faktorene som kan forhindres og utseendet til angina i seg selv kan unngås.

Hvis angina forekommer oftere enn 6-7 ganger i året, vil forskrivning av antibiotika gjøre mer skade enn godt. Mikrofloraen blir resistent, antibiotika slutter å hjelpe, det er nødvendig å endre eller kombinere dem ofte, og til slutt oppstår polyvalent medikamentresistens i mikrober, og før eller siden oppdages en allergi eller intoleranse mot antibiotika hos pasienten. Som et resultat vil konservativ behandling av slike hyppige angina være utilfredsstillende, og det vil være nødvendig å vende seg til tonsillektomi.

Naturligvis, i tillegg til medisinske behandlingsmetoder, herding, terapeutisk gymnastikk må settes i praksis i fravær av kontraindikasjoner, er det nødvendig å kurere alle syke tenner, siden de er utløsningsfaktoren som tillater utholdenhet av patogene bakterier i lacunae av mandlene. Den som holder munnen i en sunn tilstand, vil også ha sunne mandler.

Det samme gjelder andre SYKDOMMER I ENT-organene: kronisk rhinitt, rhinosinusitt, bihulebetennelse, kronisk purulent otitis. Alle disse sykdommene er provokatører, som til slutt kan føre til hyppige sår hals, deretter til kronisk betennelse i mandlene, og deretter, med en kombinasjon av uheldige faktorer, til revmatisme med ervervet hjertesykdom. Vær oppmerksom på banale forkjølelser, akutte luftveisinfeksjoner og ta angina ekstremt alvorlig. Da vil kanskje verken du eller dine barn og kjære trenge en mandelektomi.